Vragenlijst - Acupunctuur Bart Verlinden

Voornaam*

Achternaam*

M/V*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode & Woonplaats*

Burgerlijke Staat*

Kinderen*

Beroep*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Eventuele opmerkingen

Onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma*

Ja
Nee

Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 KG / maand )*

Ja
Nee

Langdurig gebruik corticosteroïden (ontstekingsremmer)*

Ja
Nee

Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie*

Ja
Nee

Kanker; kanker in voorgeschiedenis*

Ja
Nee

Algemeen onwelbevinden*

Ja
Nee

Begin hoofdpijn vanaf 50ste levensjaar*

Ja
Nee

Toegenomen frequentie en/of intensiteit hoofdpijn*

Ja
Nee

Hoofdpijn achter de ogen, misselijkheid en braken, visuele verschijnselen zoals blinde vlekken, dubbel zien, wazig zien*

Ja
Nee

Verandering in mentale gesteldheid zoals: geheugenstoornissen, verwardheid, bewustzijnsdaling, slaperigheid, verhoogde prikkelbaarheid*

Ja
Nee

Uitvalsverschijnselen, geen gevoel, verlamming*

Ja
Nee

Al langer bestaande (onverklaarde) koorts*

Ja
Nee

Incontinentie voor faeces en/of urine*

Ja
Nee

Pijn op de borst bij fysieke inspanning*

Ja
Nee

Verlies van evenwicht als gevolg van duizeligheid*

Ja
Nee

Verlies van bewustzijn*

Ja
Nee

Medicijngebruik in verband met bloeddruk of een hartprobleem*

Ja
Nee

Veelvuldig gebruik van pijnstillers*

Ja
Nee

Lig veel op bed en vermijd (of kom niet tot) dagelijkse activiteiten*

Ja
Nee

In het verleden vaak behandeld zonder resultaat*

Ja
Nee

In behandeling bij medisch specialist*

Ja
Nee

In behandeling bij psycholoog, psychotherapeut, psychiater*

Ja
Nee

Opname (gehad) in psychiatrie*

Ja
Nee

Bent u met het probleem waarmee u naar mij toe komt bij uw huisarts of behandelend arts geweest?*

Ja
Nee

Handtekening*

Toestemming*

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt en opgeslagen zoals omschreven in de privacyverklaring, tevens ben ik op de hoogte dat Acupunctuur Bart Verlinden is aangesloten bij KAB-koepel.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.